| 依頼者の情報 |
| 依頼内容 |
公正証書＝離婚給付契約公正証書 |
| ≫ 希望する公証役場 |
（全角）≫ 全国公証役場所在地一覧から選択 例：一宮
離婚給付契約公正証書作成をご依頼される場合のみ入力してください。 |
| 氏名（カナ） |
セイ メイ （全角カナ） |
| 氏名（漢字） |
姓 名 （全角） |
| 性別 |
|
| 郵便番号 |
（半角数字）≫ 郵便番号検索
例：493-0005 |
| 住所 |
（全角）
（都道府県市区町村／番地） 例：愛知県一宮市木曽川町里小牧字新田４８番地５
（全角）
（マンション・ビル名／部屋番号がある場合） 例：○○マンション１０１号 |
| 電話番号 |
（半角数字）
例：0586-84-4888 |
| メールアドレス |
（半角英数字）
例：○×○@pop13.odn.ne.jp |
| 職業 |
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協議の相手方の情報
依頼者と同居の場合、赤色の＊が付いている箇所の入力は不要です。 |
| 氏名（カナ） |
セイ メイ （全角カナ） |
| 氏名（漢字） |
姓 名 （全角） |
| ＊郵便番号 |
（半角数字）≫ 郵便番号検索
例：493-0005 |
| ＊住所 |
（全角）
（都道府県市区町村／番地） 例：愛知県一宮市木曽川町里小牧字新田４８番地５
（全角）
（マンション・ビル名／部屋番号がある場合） 例：○○マンション１０１号 |
| 職業 |
|
強制執行認諾条項入
公正証書作成の合意 |
離婚給付契約公正証書を作成する場合のみ選択してください。 |
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子供の情報
未成年（20歳未満）の子供がいる場合のみご入力ください。 |
| 氏名／生年月日／年齢 |
例：ギョウセイ タロウ（姓と名の間は1文字分空けてください。）（全角カナ）
例：行政 太郎（姓と名の間は1文字分空けてください。）（全角）
例：平成21年10月1日生→H21/10/1（半角数字）
例：10（半角数字）
入力欄が不足する場合は、適宜追加してください。 |
| ≫ 親権者 |
|
| ≫ 養育費 |
子供1人につき円を毎月末日支払う（半角数字）
支払開始年月：令和年（半角数字） |
| ≫ 面会交流 |
原則月回以上（半角数字） |
| 医療費・教育費 |
養育費のほかに、怪我・病気などにより相当程度の治療を要する場合、若しくは大学卒業までに必要な教育費（学校、塾及び予備校等の授業料、受講料、受験料及び入学金等）につき、定めがありますか？
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| その他の情報 |
| 婚姻日 |
年（半角数字） |
| ≫ 財産分与 |
金円（半角数字）
分割時の月々の支払額円（半角数字）
支払日（支払開始日）：令和年（半角数字）
その他の財産（全角）
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| ≫ 慰謝料 |
金円（半角数字）
分割時の月々の支払額円（半角数字）
支払日（支払開始日）：令和年（半角数字） |
| ≫ 年金分割 |
按分割合（半角数字）
例：0.3（「30％」ということです。按分割合の上限は「0.5」） |
| 文案の受信方法 |
書類作成をご依頼される場合のみ選択してください。 |
| 備考 |
連帯保証人がいる場合は、氏名（カナ・漢字）、住所、生年月日、職業をご入力ください。 |
